高額療養費 計算（自己負担限度額と支給額）

病院や薬局で1か月に払った医療費が多いときに、高額療養費としていくら戻るかを計算します。年齢、所得区分、診療月を選び、総医療費（10割）か窓口で払った額を入れると、自己負担限度額の式と支給額が出ます。所得区分は、健康保険の標準報酬月額か国民健康保険の所得からも選べます。下のほうでは、令和8年8月から新しくできた年間上限までの残りと、同じ月の家族の医療費をまとめる世帯合算も試せます。入力した内容はどこにも送信しません。

高額療養費の仕組み

1. 高額療養費は、1か月（1日から末日まで）に医療機関や薬局の窓口で払った自己負担が、年齢と所得で決まる自己負担限度額を超えたとき、超えた分を加入している健康保険が支給する制度です。
2. 自己負担限度額は、70歳未満は所得区分ア〜オ、70歳以上は現役並み・一般・低所得で決まり、所得の高い区分は「基準額 ＋ (総医療費 − 基準となる額) × 1%」の式で計算します。総医療費は窓口負担ではなく、保険診療の10割の額です。
3. 計算は医療機関ごとで、同じ病院でも入院と外来、医科と歯科は別に数えます。院外処方の薬局の支払いは、処方せんを出した医療機関の外来と合わせます。
4. 同じ保険の家族の自己負担は合算でき、70歳未満は1件21,000円以上の自己負担だけが合算の対象です。直近12か月に3回以上支給を受けると、4回目からは限度額が下がる多数回該当になります。
5. 令和8年8月の診療から月の限度額が見直され、8月から翌年7月までの自己負担に年間上限が設けられました。年間上限の分の申請は令和9年8月から始まります。

例で確かめる

70歳未満で区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円）の人が、令和8年8月以降に総医療費100万円の入院をしたとします。窓口では3割の300,000円を払いますが、自己負担限度額は 85,800円 + (1,000,000円 − 286,000円) × 1% = 92,940円 なので、高額療養費として207,060円が支給されます。同じ入院が令和8年7月以前なら、限度額は87,430円、支給額は212,570円でした。

区分エ（26万円以下）なら総医療費にかかわらず限度額は61,500円、区分オ（住民税非課税）なら36,900円です。区分アで総医療費が300万円になると、270,300円 + (3,000,000円 − 901,000円) × 1% = 291,290円です。多数回該当になると、区分ウの限度額は44,400円まで下がります。

70歳以上の一般の人が外来だけで窓口で25,000円（2割負担、総医療費125,000円）を払った月は、外来の個人の上限22,000円を超える3,000円が支給されます。

このツールの注意点

所得区分は、会社員なら診療月の標準報酬月額、国民健康保険なら前年の所得などで保険者が決めます。区分がわからないときは、加入している保険者に確かめるか、限度額適用認定証の区分の欄を見ます。

差額ベッド代、入院中の食事代、先進医療の技術料、自由診療は自己負担限度額の計算に入りません。健康保険組合によっては独自の付加給付で自己負担がさらに少なくなることがあり、その額は組合によって違います。

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯にいるときや、月の途中で75歳になったときは計算の順番や限度額が変わります。このツールの世帯合算は、上で選んだ年齢の区分で全員を計算する目安です。

よくある質問

高額療養費はいつ振り込まれますか？

協会けんぽは、医療機関から出される診療報酬明細書の確認が必要なため、支給までに診療月から3か月以上かかるとしています。後期高齢者医療では、支給申請から4〜5か月後に払い戻される例があります（千葉県後期高齢者医療広域連合）。

窓口で限度額だけを払うことはできますか？

マイナ保険証を使い、医療機関で限度額情報の提供に同意すれば、窓口の支払いは最初から限度額までになります。マイナ保険証を使わないときは、事前に保険者へ限度額適用認定証を申請して窓口に出します。

申請しないとどうなりますか？

高額療養費を受ける権利は2年で時効になり、協会けんぽの申請書では診療月の翌月1日から2年以内と案内されています。2年を過ぎた月の分は受け取れなくなります。