傷病手当金 申請書の記入例

協会けんぽの健康保険傷病手当金支給申請書は4ページで、1・2ページ目が被保険者（本人）、3ページ目が事業主（会社）、4ページ目が療養担当者（医師）の記入用です（申請書（PDF））。協会けんぽは、記入例（記入の手引き（PDF））も公開しています。このページでは、各ページで何を書くかと、差し戻しになりやすい点をまとめます。様式は協会けんぽのものを使ってください。

1ページ目（被保険者記入用）

被保険者証の記号と番号、またはマイナンバー、氏名と住所、生年月日、電話番号を書きます。振込先の金融機関と口座番号、口座の名義（カタカナ）も書きます。口座の名義は本人のものにするのが基本です。

被保険者証の記号・番号は、マイナ保険証を使っている人は、資格確認書や資格情報のお知らせで確かめます。記号・番号を書かない場合は、マイナンバーを書き、本人確認の書類を添えます。

2ページ目（被保険者記入用）

傷病名と、初診日、療養のために休んだ期間（申請する期間）を書きます。仕事を休んだ期間は、医師が書く4ページ目の労務不能と認めた期間と合わせます。病気やけがの原因が業務上や通勤途中の場合は、労災保険の対象になるため、傷病手当金の対象になりません。

ケガの場合は、ケガの原因も書きます。第三者の行為によるケガ（交通事故など）の場合は、別に「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。障害年金や老齢年金、労災保険の休業補償給付を受けているかどうかの欄にも答えます。

3ページ目（事業主記入用）と4ページ目（療養担当者記入用）

3ページ目は、会社が、申請する期間の出勤状況と、給与の支払い状況（休んだ日に支払った給与の額）を書いて証明します。退職後の期間の申請では、事業主の証明はいりません。

4ページ目は、医師が、傷病名、発病日や初診日、労務不能と認めた期間、症状の経過などを書きます。医師の記入には文書料がかかることがあります。申請する期間の後に記入してもらう必要があるので、期間の終わりの日を過ぎてから依頼します。

よくある差し戻し

差し戻しが多いのは、申請する期間が医師の証明した期間や会社の出勤状況と合わない、口座の情報が抜けている、初回の申請で待期の3日間がわかる期間が書かれていない、といった場合です。提出の前に、3つのページの日付がそろっているかを確かめます。

よくある質問

申請書はどこで手に入りますか？

協会けんぽのウェブサイトからダウンロードできます。会社の担当者が用意している場合もあります。

2回目以降も医師の記入は必要ですか？

申請する期間ごとに、医師がその期間について労務不能と認めたことを書く必要があります。

提出の前の確認

提出の前に、申請する期間が本人の書いた期間、会社の証明した出勤状況、医師の証明した労務不能の期間でそろっているかを見直します。コピーを手元に残しておくと、差し戻しや問い合わせのときに役に立ちます。